Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas

Cobertura Catastrófica en la Red

La búsqueda de una solución para el problema de las enfermedades catastróficas ha sido una preocupación permanente en Colmena. Por ello, hemos diseñado una solución real para atender estas enfermedades a través de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).

Se define por catástrofe en salud aquella situación en que un paciente se ve enfrentado a una enfermedad cuyo costo representa para él un valor que supera su capacidad de financiamiento. Si bien un porcentaje importante de los afiliados de Colmena tienen en su Plan de Salud cobertura suficiente para enfrentar una enfermedad costosa, algunos de nuestros beneficiarios pueden verse afectados por esta situación.

Por las razones expuestas y luego de un acucioso trabajo, se definieron las características, prestaciones y condiciones del Beneficio Adicional para Enfermedades Catastróficas, tema que ha preocupado por largo tiempo a la población afiliada de nuestro país y que podemos calificar como un gran avance en beneficios para los afiliados.

Para orientación e información sobre prestaciones CAEC y Ley de Urgencia debes llamar en horario hábil al Golden Phone 2 2959 4040. En  horario inhábil, feriados y fines de semana, debe llamar a Colmena Doctor al 800 633 444.

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Conozca el Beneficio de Cobertura Catastrófica en la Red

Información general

El beneficio Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en la Red, define la cobertura catastrófica que otorgará la Isapre a sus beneficiarios.

Es una cláusula OBLIGATORIA para la Isapre, en virtud de este compromiso la Isapre ha asumido incorporarla a los contratos vigentes y a los nuevos que se suscriban.

Es una cláusula CONTRACTUAL en el sentido de que formará parte del contrato suscrito entre la Isapre y sus contratantes.

Al momento de su creación fue una cláusula de incorporación GRADUAL MENSUAL a los contratos vigentes y obligatorio para los nuevos contratos que se suscriban con la Isapre.

Es una cláusula FLEXIBLE porque permite a los beneficiarios optar entre usarla de acuerdo a sus especiales condiciones de atención en la Red u optar por la cobertura de libre elección de su Plan de Salud.

Es una cláusula de siniestralidad ADMINISTRADA porque incorpora el concepto de RED especializada en la atención catastrófica.

Es una cláusula de riesgo financiero ACOTADO para el beneficiario, por cuanto le asegura que su catástrofe médica nunca le costará más de 126 UF o el equivalente a 30 veces la cotización mensual con un mínimo de 60 UF. En el caso de cotizantes con Planes de Salud al 7%, el deducible se calcula con el promedio de las 6 últimas cotizaciones.

Este beneficio contempla el pago de un deducible o copago de cargo del afiliado, que es el equivalente a 30 veces la cotización pactada en el Plan de Salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un máximo de 126 UF y un mínimo de 60 UF.

En caso el CAEC sea utilizado por más de un beneficiario del contrato, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario, el deducible total será de 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF y un mínimo de 60 UF.

La cobertura adicional para las enfermedades catastróficas se otorga a través de una red cerrada de prestadores médicos, la que tiene como objetivo atender a los beneficiarios ante la eventualidad de una enfermedad catastrófica. Colmena cuenta con cuatro redes de prestadores (H, M, L, G), las que están constituidas por profesionales y especialistas de primer orden capaces de otorgar los mejores servicios en el tratamiento de estas patologías.

La Isapre determinará en cada oportunidad el prestador de la red que otorgará las prestaciones de salud que el beneficiario requiera.

Será la Isapre, la que en el evento de faltar los profesionales o medios que impidan realizar las prestaciones requeridas por el beneficiario para la atención de su enfermedad catastrófica, quien derivará al paciente a un prestador que mantenga similares condiciones de calidad médica e idoneidad técnica.

Para una mejor atención, Colmena, ha creado un Departamento de Administración de Salud, el cual tiene como objetivo principal dar cumplimiento en forma cabal, a las instrucciones emanadas por la Circular Nº 059, y a la vez entregar a nuestros afiliados una adecuada y completa orientación.

Descripción del Beneficio

El beneficio adicional para enfermedades catastróficas al que todo afiliado a Isapre Colmena y sus beneficiarios accede, tiene por finalidad complementar la cobertura ya existente en los Planes de Salud.

Las prestaciones médicas curativas y de recuperación de los pacientes con enfermedades catastróficas se realiza a través de convenios con establecimientos especializados en atención médica catastrófica, denominados “Redes de Atención”.

La cobertura adicional catastrófica permite el acceso al financiamiento de la enfermedad catastrófica y el acceso a una red de prestadores médicos altamente especializados.

Este beneficio contempla el pago de un deducible o copago de cargo del afiliado, con un mínimo de 60 UF y con un máximo de 126 UF dependiendo de la cotización de salud mensual del cotizante.

Condiciones de Otorgamiento

Para que estas prestaciones sean cubiertas por la Isapre, la atención médica otorgada para la enfermedad catastrófica debe realizarse con los prestadores de la Red. El listado de los prestadores de servicios incluidos en cada Red está disponible en las oficinas de atención de público y en www.colmena.cl. El listado puede ser modificado periódicamente de acuerdo a la normativa vigente.

El copago o “deducible” es anual, lo que implica no sólo que se acumula durante un año contabilizado a partir de la fecha en que el beneficiario registre el primer copago por una enfermedad catastrófica, proceso que se repetirá sucesivamente cada año, sino también, que un beneficiario que utilice los prestadores de la Red que designa la Isapre nunca pagará más de 126 UF o el equivalente a 30 veces la cotización pactada con un mínimo de 60 UF.

Este beneficio contempla el pago de un deducible o copago de cargo del afiliado, que es el equivalente a 30 veces la cotización pactada en el Plan de Salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un máximo de 126 UF y un mínimo de 60 UF.

En caso el CAEC sea utilizado por más de un beneficiario del contrato, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario,  el deducible total será de 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF y un mínimo de 60 UF.

El beneficiario tendrá derecho a ingresar a la Red de atención médica, a partir del momento en que presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad catastrófica, para lo cual deberá solicitar a la Isapre la designación del prestador correspondiente. Sólo desde el momento en que el beneficiario opta por la atención en la Red, comienza el cómputo de los copagos para calcular el deducible. Sólo una vez completado el deducible correspondiente, comenzará a operar la cobertura adicional pactada para enfermedades catastróficas, mientras el paciente tiene cobertura por el Plan Complementario de Salud.

En caso de solicitud CAEC Urgencia Vital, que requiera hospitalización inmediata e impostergable:

  • Hospitalización en prestador fuera de la Red CAEC: el beneficiario o representante deberá dar aviso a la Isapre de inmediato.
  • Hospitalización en un prestador de la Red CAEC: el representante deberá dar aviso a la Isapre dentro de las 48 horas contadas desde su ingreso.

Se otorga a través  de una red cerrada de prestadores médicos – Redes CAEC – de la más alta calidad, en las cuales sólo podrá utilizar el tipo de habitación especificada por Colmena.

El afiliado y sus beneficiarios están cubiertos con este beneficio adicional al plan de salud a partir del primer día del mes subsiguiente a la fecha de suscripción o modificación del contrato vigente que incluya este beneficio.
La cobertura adicional para una enfermedad catastrófica determinada finaliza cuando el paciente es dado de alta. En caso de complicaciones posteriores el paciente seguirá percibiendo los beneficios.

Tiempo de Espera

El tiempo máximo de espera para exámenes, procedimientos, diagnósticos y terapéuticos ambulatorios será de 15 días; en las intervenciones quirúrgicas será de 30 días contados desde la última fecha de solicitud registrada en la Clínica o Institución de Salud indicada. Transcurrido el tiempo de espera sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación a un prestador equivalente.

Los tiempos de espera señalados anteriormente consideran días corridos y se regirán por las indicaciones médicas y condiciones de salud del paciente.

Las siguientes prestaciones se excluyen de esta Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas:

  • Las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el Régimen General de Garantías en Salud-GES.
  • Las exclusiones establecidas en el contrato de salud.
  • Las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.
  • Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
  • Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
  • Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo lo indicado en el numeral 9 de este artículo.
  • Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso.
  • Tratamientos odontológicos.
  • Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las sociedades científicas chilenas correspondientes.
  • Los medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.
  • La atención domiciliaria en todas sus formas.
  • La hospitalización domiciliaria, salvo lo indicado en el numeral 10 de este artículo.
  • Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan complementario.
  • Cirugías programadas realizadas fuera de la Red y sus complicaciones, mientras no se incorpore a la Red CAEC.
  • Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red.
  • Las prestaciones y medicamentos de carácter ambulatorio no codificadas en el arancel del contrato de salud, salvo lo señalado en el párrafo tercero del Artículo I de este documento.
  • Las prestaciones homologadas, entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.

Este beneficio adicional para enfermedades catastróficas no se aplica durante los plazos señalados en los Artículos 33° letra f para el caso de enfermedades preexistentes declaradas y en el artículo 33 bis respecto de las patologías preexistentes no declaradas, ambos de la ley 18.933 de Isapre.

Red de Atención G

Listado de prestadores de la red de atención para enfermedades catastróficas

Región Metropolitana Tipo de Habitación Dirección Fono Complejidad Especialidades
Clínica Dávila Habitación Doble Recoleta 464 2730 8000
-2270 2700
Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Hospital Clínico Universidad Católica Habitación Pluripersonal Marcoleta 367 2354 3000 Alta Complejidad Todas las especialidades
Clínica Hospital del Profesor Habitación Pluripersonal Adulto

Habitación Doble Pediatría

Lib. Bdo. O’Higgins 4860 2299 6000 Baja Complejidad Cirugía General, Medicina y Pediatría
Hospital Clínico Universidad de Chile Institucional Santos Dumont 999 2978 8000 Alta Complejidad Todas, excepto Oncología
Hospital Parroquial San Bernardo Habitación Doble O’ Higgins 4 2373 6500 Mediana Complejidad Cirugía, Medicina y Pediatría
Clínica Colonial Habitación Doble Pedro de Valdivia 2652 2205 9321 Mediana Complejidad Medicina de Mediana Complejidad
IRAM – (CEM) Ambulatorio Vespucio Norte 1314 2754 1700 Alta Complejidad Radioterapia
Oncovida Habitación Doble General Holley 2381, Of. 705 2599 2900 Alta Complejidad Oncología
Hospital Militar de Santiago Habitación Doble Avda Alcalde Fernando Castillo Velasco 9100 2331 8023-2331 6530 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Bicentenario Habitación Doble Bernardo O’higgins 4850 2998 3000 Mediana Complejidad Cirugía Mediana Complejidad, Medicina Interna, Traumatología
Clínica Avansalud Habitación Doble Salvador 100 2366 2000 Mediana Complejidad Cirugía Mediana Complejidad, Medicina Interna, Traumatología
Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile Habitación Pluripersonal Las Condes 8631 2782 6000
-2782 6400
Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Tabancura Habitación Doble Tabancura 1185 2395 4000 Alta Complejidad Todas excepto Oncología y Trasplante
Regiones Tipo de Habitación Dirección Fono Complejidad Especialidades
Viña Del Mar Clínica Reñaca Habitación Doble Anabaena 336 2658000 Alta Complejidad Todas, excepto Trasplante

El tiempo máximo de espera para exámenes, procedimientos, diagnósticos y terapéuticos ambulatorios será de 15 días; en las intervenciones quirúrgicas será de 30 días contados desde la última fecha de solicitud registrada en la Clínica o Institución de Salud indicada. Transcurrido el tiempo de espera sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación a un prestador equivalente.

Los tiempos de espera señalados anteriormente consideran días corridos y se regirán por las indicaciones médicas y condiciones de salud del paciente.

Red de Atención H

Listado de prestadores de la red de atención para enfermedades catastróficas

Región Metropolitana Tipo de Habitación Dirección Fono Complejidad Especialidades
Clínica Universidad de los Andes Habitación Individual Av. La Plaza 2501 2618 3000 Mediana Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Indisa Habitación Individual Av. Santa María 1810 2362 5555 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Hospital Clínico Universidad Católica Habitación Individual Marcoleta 367 2354 3000 Alta Complejidad Todas las especialidades
Hospital Clínico Universidad de Chile Institucional Santos Dumont 999 2978 8000 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Dávila Habitación Individual Recoleta 464 2730 8000 – 2270 2700 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Neored Sala Neonatología Santa María 1810 2362 5370 Alta Complejidad Neonatología
Hospital Militar de Santiago Habitación Individual Avda Alcalde Fernando Castillo Velasco 9100 2331 8023 – 2331 6530 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Oncovida Habitación Doble General Holley 2381, OF. 705 2599 2900 Alta Complejidad Oncología
Clínica Colonial Habitación Individual Pedro de Valdivia 2652 2205 9321 Mediana Complejidad Medicina de mediana complejidad
Clínica Los Coihues Habitación Doble Laguna Sur 6561 2465 7900 Mediana Complejidad Rehabilitación
IRAM – (CEM) Ambulatorio Vespucio Norte 1314 2754 1700 Alta Complejidad Radioterapia
Clínica Bicentenario Habitación Individual Bernardo O’higgins 4850 2998 3000 Mediana Complejidad Cirugía Mediana Complejidad, Medicina Interna, Traumatología
Clínica Avansalud Habitación Doble Salvador 100 2366 2000 Mediana Complejidad Cirugía Mediana Complejidad, Medicina Interna, Traumatología
Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile Habitación Individual Las Condes 8631 2782 6000 – 2782 6400 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Tabancura Habitación Doble Tabancura 1185 2395 4000 Alta Complejidad Todas excepto Oncología y Trasplante
Regiones Tipo de Habitación Dirección Fono Complejidad Especialidades
Viña Del Mar Clínica Reñaca Habitación Individual Anabaena 336 2658000 Alta Complejidad Todas, excepto Trasplante

El tiempo máximo de espera para exámenes, procedimientos, diagnósticos y terapéuticos ambulatorios será de 15 días; en las intervenciones quirúrgicas será de 30 días contados desde la última fecha de solicitud registrada en la Clínica o Institución de Salud indicada. Transcurrido el tiempo de espera sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación a un prestador equivalente.

Los tiempos de espera señalados anteriormente consideran días corridos y se regirán por las indicaciones médicas y condiciones de salud del paciente.

Red de Atención M

Listado de prestadores de la red de atención para enfermedades catastróficas

Región Metropolitana Tipo de Habitación Dirección Fono Complejidad Especialidades
Clínica Universidad de los Andes Habitación Individual Av. La Plaza 2501 2618 3000 Mediana Complejidad Todas excepto Oncología
Hospital Militar de Santiago Habitación Doble Avda Alcalde Fernando Castillo Velasco 9100 2331 8023
-2331 6530
Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Hospital Clínico Universidad Católica Habitación Doble Marcoleta 367 2354 3000 Alta Complejidad Todas las especialidades
Clínica Indisa Habitación Doble Av. Santa María 1810 2362 5555 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Dávila Habitación doble Recoleta 464 2730 8000
-2270 2700
Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Hospital del Profesor Habitación Pluripersonal Adulto

Habitación Doble Pediatría

Lib. Bdo. O’Higgins 4860 2299 6000 Baja a Complejidad Cirugía General, Medicina y Pediatría
Hospital Clínico Universidad de Chile Institucional Santos Dumont 999 2978 8000 Alta Complejidad
Todas excepto Oncología
Neored Sala Neonatología Santa María 1810 2362 5370 Alta Complejidad Neonatología
Oncovida Habitación Doble General Holley 2381, OF. 705 2599 2900 Alta Complejidad Oncología
Clínica Colonial Habitación Doble Pedro de Valdivia 2652 2205 9321 Mediana Complejidad Medicina de Mediana Complejidad
Clínica Los Coihues Habitación Doble Laguna Sur 6561 2465 7900 Mediana Complejidad Rehabilitación
IRAM – (CEM) Ambulatorio Vespucio Norte 1314 2754 1700 Alta Complejidad Radioterapia
Clínica Bicentenario Habitación Doble Bernardo O’higgins 4850 2998 3000 Mediana Complejidad Cirugía Mediana Complejidad, Medicina Interna, Traumatología
Clínica Avansalud Habitación Doble Salvador 100 2366 2000 Mediana Complejidad Cirugía Mediana Complejidad, Medicina Interna, Traumatología
Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile Habitación Doble Las Condes 8631 2782 6000
-2782 6400
Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Tabancura Habitación Doble Tabancura 1185 2395 4000 Alta Complejidad Todas excepto Oncología y Trasplante
Regiones Tipo de Habitación Dirección Fono Complejidad Especialidad
Viña Del Mar Clínica Reñaca Habitación Doble Anabaena 336 2658000 Alta Complejidad Todas, excepto Trasplante

El tiempo máximo de espera para exámenes, procedimientos, diagnósticos y terapéuticos ambulatorios será de 15 días; en las intervenciones quirúrgicas será de 30 días contados desde la última fecha de solicitud registrada en la Clínica o Institución de Salud indicada. Transcurrido el tiempo de espera sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación a un prestador equivalente.

Los tiempos de espera señalados anteriormente consideran días corridos y se regirán por las indicaciones médicas y condiciones de salud del paciente.

Red de Atención L

Listado de prestadores de la red de atención para enfermedades catastróficas

Región Metropolitana Tipo de Habitación Dirección Fono Complejidad Especialidades
Clínica Universidad de los Andes Habitación Individual Av. La Plaza 2501 2618 3000 Mediana Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Indisa Habitación Doble Av. Santa María 1810 2362 5555 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Hospital Clínico Universidad Católica Habitación Pluripersonal Marcoleta 367 2354 3000 Alta Complejidad Todas las especialidades
Hospital Militar de Santiago Habitación Doble Avda Alcalde Fernando Castillo Velasco 9100 2331 8023-2331 6530 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Dávila Habitación Doble Recoleta 464 2730 8000-2270 2700 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Hospital del Profesor Habitación Pluripersonal Adulto

Habitación Doble Pediatría

Lib. Bdo. O’ Higgins 4860 2299 6000 Baja Complejidad Cirugía General, Medicina y Pediatría
Hospital Clínico Universidad de Chile Institucional Santos Dumont 999 2978 8000 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Neored Sala Neonatología Santa Maria 1810 2362 5370 Alta Complejidad Neonatología
Oncovida Habitaciòn Doble General Holley 2381, OF. 705 2599 2900 Alta Complejidad Oncología
Clínica Colonial Habitación Doble Pedro de Valdivia 2652 2205 9321 Mediana Complejidad Medicina de Mediana Complejidad
Clínica Los Coihues Habitación Doble Laguna Sur 6561 2465 7900 Mediana Complejidad Rehabilitación
IRAM – (CEM) Ambulatorio Vespucio Norte 1314 2754 1700 Alta Complejidad Radioterapia
Clínica Bicentenario Habitación Doble Bernardo O’higgins 4850 2998 3000 Mediana Complejidad Cirugía Mediana Complejidad, Medicina Interna, Traumatología
Clínica Avansalud Habitación Doble Salvador 100 2366 2000 Mediana Complejidad Cirugía Mediana Complejidad, Medicina Interna, Traumatología
Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile Habitación Pluripersonal Las Condes 8631 2782 6000-2782 6400 Alta Complejidad Todas excepto Oncología
Clínica Tabancura Habitación Doble Tabancura 1185 2395 4000 Alta Complejidad Todas excepto Oncología y Trasplante
Regiones Tipo de Habitación Dirección Fono Complejidad Especialidades
Viña Del Mar Clínica Reñaca Habitación Doble Anabaena 336 2658000 Alta Complejidad Todas, excepto Trasplante

El tiempo máximo de espera para exámenes, procedimientos, diagnósticos y terapéuticos ambulatorios será de 15 días; en las intervenciones quirúrgicas será de 30 días contados desde la última fecha de solicitud registrada en la Clínica o Institución de Salud indicada. Transcurrido el tiempo de espera sin que la prestación haya sido otorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación a un prestador equivalente.

Los tiempos de espera señalados anteriormente consideran días corridos y se regirán por las indicaciones médicas y condiciones de salud del paciente.

Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud

Descargar documento
(incluye las Condiciones de la Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas en Chile)