Usted está en: Página Principal > CAEC > Condiciones de Otorgamiento
Cobertura Catastrófica en la Red
Condiciones de Otorgamiento
Para que estas prestaciones sean cubiertas por la Isapre, la atención médica otorgada para la enfermedad catastrófica debe realizarse con los prestadores de la Red. El listado de los prestadores de servicios incluidos en cada Red está disponible en las oficinas de atención de público y en www.colmena.cl. El listado puede ser modificado periódicamente de acuerdo a la normativa vigente.
El copago o "deducible" es anual, lo que implica no sólo que se acumula durante un año contabilizado a partir de la fecha en que el beneficiario registre el primer copago por una enfermedad catastrófica, proceso que se repetirá sucesivamente cada año, sino también, que un beneficiario que utilice los prestadores de la Red que designa la Isapre nunca pagará más de 126 UF o el equivalente a 30 veces la cotización pactada con un mínimo de 60 UF.
El beneficiario tendrá derecho a ingresar a la Red de atención médica, a partir del momento en que presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad catastrófica, para lo cual deberá solicitar a la Isapre la designación del prestador correspondiente. Sólo desde el momento en que el beneficiario opta por la atención en la Red, comienza el cómputo de los copagos para calcular el deducible. Sólo una vez completado el deducible correspondiente, comenzará a operar la cobertura adicional pactada para enfermedades catastróficas, mientras el paciente tiene cobertura por el Plan Complementario de Salud.
Tratándose de un accidente grave o urgencia vital, que requiera hospitalización inmediata e impostergable, el beneficiario podrá ser hospitalizado en un establecimiento diferente a los contemplados en la Red, siempre que se cumplan las condiciones exigidas para estos casos.
El afiliado y sus beneficiarios están cubiertos con este beneficio adicional al plan de salud a partir del primer día del mes subsiguiente a la fecha de suscripción o modificación del contrato vigente que incluya este beneficio.
La cobertura adicional para una enfermedad catastrófica determinada finaliza cuando el paciente es dado de alta. En caso de complicaciones posteriores el paciente seguirá percibiendo los beneficios.
Tiempo de Espera
El tiempo máximo de espera para exámenes, procidimientos diagnósticos y terapéuticos ambulatorios será de 15 días; en las intervenciones quirúrgicas será de 30 días contados desde la última fecha de solicitud registrada en la Clínica o Institución de Salud indicada. Transcurrido el tiempo de espera sin que la prestación haya sidootorgada, el cotizante podrá solicitar a la Isapre su derivación a un prestador equivalente.
Los tiempos de espera señalados anteriormente consideran días corridos y se regirán por las indicaciones médicas y condiciones de salud del paciente.
Las siguientes prestaciones se excluyen de esta Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas:
- Las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el Régimen General de Garantías en Salud-GES.
- Las exclusiones establecidas en el contrato de salud.
- Las patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.
- Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
- Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
- Tratamiento quirúrgico de la Obesidad Mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo lo indicado en el numeral 9 de este artículo.
- Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad, tanto quirúrgico como no quirúrgico, que tenga el carácter de cosmético, tales como abdominoplastía u otra corrección derivada de la baja de peso.
- Tratamientos odontológicos.
- Prestaciones médicas, fármacos y técnicas que tengan el carácter de experimental para la patología en tratamiento o que no estén avaladas por las sociedades científicas chilenas correspondientes.
- Los medicamentos e insumos que no estén registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP), de acuerdo a la normativa vigente en el país.
- La atención domiciliaria en todas sus formas.
- La hospitalización domiciliaria, salvo lo indicado en el numeral 10 de este artículo.
- Todas aquellas prestaciones que no estén detalladas en el arancel del plan complementario.
- Cirugías programadas realizadas fuera de la Red y sus complicaciones, mientras no se incorpore a la Red CAEC.
- Prestaciones otorgadas en establecimientos o instituciones ubicadas fuera del territorio nacional y todas aquellas prestaciones que se realicen fuera de la Red.
- Las prestaciones y medicamentos de carácter ambulatorio no codificadas en el arancel del contrato de salud, salvo lo señalado en el párrafo tercero del Artículo I de este documento.
- Las prestaciones homologadas, entendiendo por homologación el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.
Este beneficio adicional para enfermedades catastróficas no se aplica durante los plazos señalados en los Artículos 33° letra f para el caso de enfermedades preexistentes declaradas y en el artículo 33 bis respecto de las patologías preexistentes no declaradas, ambos de la ley 18.933 de Isapre.
Ventas
