TIPO DE INTERVENCIÓN SANITARIA: Se distinguen 3 tipos:

•  Tratamiento

•  Seguimiento

GARANTÍAS EXPLÍCITAS: Derechos en materia de salud relativos a calidad, acceso, oportunidad y protección financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a los problemas de salud y que se aseguran para los beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933.

SOSPECHA: Síntomas y/o antecedentes que hagan pensar en la existencia de una patología; ésta debe ser descartada o confirmada a través de una intervención sanitaria.

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: Comprobación de la existencia de una enfermedad o condición de salud específica en un beneficiario, mediante las correspondientes acciones de salud y/o tecnología sanitaria que corresponda.

EVENTOS: Episodios de un cuadro de enfermedad relativo a un problema de salud GES.

URGENCIA VITAL Y/O SECUELA FUNCIONAL GRAVE: Es toda condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital para una persona de no mediar atención médica inmediata e impostergable o toda condición de salud o cuadro clínico que implique secuela funcional grave de no mediar atención inmediata e impostergable.

PLAN COMPLEMENTARIO: Beneficio o conjunto de beneficios adicionales a las Garantías Explícitas contempladas en el Régimen General de Garantías en Salud.

DEDUCIBLE: Se entiende por deducible a la suma de los copagos que habrán de ser acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera adicional que contemplan las GES y que será siempre de cargo del afiliado.

El deducible deberá ser acumulado en un periodo máximo de doce meses y se computará desde la fecha en que el beneficiario registre el primer copago devengado. Si al cabo de los 12 meses no se alcanzare a completar el deducible, los copagos no se acumularán para el siguiente periodo, sino que deberá reiniciarse el cómputo para un nuevo deducible por otros 12 meses y así sucesivamente.

COPAGO: La contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones deberá ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del régimen, esto se denomina copago.

MONTO DEL DEDUCIBLE: Será el equivalente a la cantidad de 29 veces la cotización pactada en el plan de salud, con un tope máximo de 122 UF.

En caso de existir más de un evento que motive solicitud de beneficios GES en un mismo contrato, en un periodo de 12 meses, el deducible para el conjunto será de 43 cotizaciones mensuales, con un tope de 181 UF.

En aquellos planes pactados en el porcentaje de cotización legal , el monto del deducible será determinado en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada el mes inmediatamente anterior al inicio del evento. Si en el referido período, se registraran menos de 6 cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización pactada se determinará en base al promedio del número de meses que registren información. En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 meses, se considerará el 7% de la última renta imponible que haya sido declarada o pagada.

En caso que la cotización corresponda a un monto pactado, el deducible se calculará sobre la base de la cotización del mes anterior a aquel en que se devengue el primer copago.

Valor de UF a usar: La UF a utilizar para el cálculo del deducible será la del último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.

El deducible no se podrá conformar con copagos que tengan su origen en prestaciones no cubiertas por las GES o que estando cubiertas hayan sido otorgadas fuera de la Red o por prestadores distintos de los designados por la isapre.

Urgencia Vital: Sólo para efectos de acumulación del deducible , tratándose de problemas de salud incluidos en las GES que impliquen urgencia vital o secuela funcional grave y que por tal motivo requieran hospitalización inmediata e impostergable en un establecimiento diferente de la Red GES, se computarán los copagos devengados en dicho establecimiento, de acuerdo al plan de salud complementario, hasta que el paciente se encuentre en condiciones de ser trasladado según la resolución de su médico tratante.

•  Si el paciente o sus familiares, no obstante la determinación del médico, no aceptan el traslado a la Red o materializan el traslado fuera de la Red, los copagos que se devenguen a partir de ese momento, no se computarán en el deducible.

•  Si ingresa a la Red, los copagos correspondientes y de acuerdo a lo definido en el arancel referencial, se computarán en el deducible.

En síntesis, las atenciones de urgencia atendidas fuera de la Red, nunca serán bonificadas según GES, sólo se acumularán los copagos correspondientes para el cálculo del deducible.

DERIVACIÓN:

Acorde al tipo de problema de salud e intervención sanitaria que requiera el paciente, la Isapre derivará al paciente al prestador que le corresponda, privilegiando en los casos de atención ambulatoria, aquellos prestadores cercanos al domicilio del paciente.

Habiéndose determinado el prestador, particularmente en los casos de resolución quirúrgica la Isapre contactará al prestador y coordinará la hora de atención del paciente.

COPAGOS:

Cada intervención sanitaria tiene un monto de copago preestablecido por la autoridad.

En cada oportunidad en que un paciente sea derivado a una determinada intervención sanitaria se cobrará el total del copago definido en la normativa vigente, es decir el 20% del arancel de referencia fijado por la autoridad.

Se han definido tres procedimientos para efectuar el copago establecido en el Arancel Referencial, dependiendo del tipo de intervención sanitaria y del prestador designado:

•  Si la derivación es a una intervención sanitaria del tipo ambulatoria, ya sea por sospecha diagnóstica, confirmación, etapificación, seguimiento, atención dental y diálisis, el beneficiario deberá efectuar el copago definido por el Arancel Referencial para dicha intervención sanitaria, en las oficinas de la Isapre al momento de retirar el Documento de Derivación (DD).

•  Si se trata de una intervención sanitaria que incluya medicamentos ambulatorios, el copago se realizará en las farmacias de la Red al momento de retirar el medicamento.

•  Si la derivación se realiza hacia un prestador hospitalario, el copago se deberá efectuar en dicho prestador.

MONITOREO DE CASOS:

La isapre se hace responsable del monitoreo de la atención de los pacientes, con el objeto de velar por el cumplimiento de la garantía de oportunidad.

La recopilación de esta información se realizará de dos formas:

•  A través de la información entregada por los prestadores y consignada tanto en el DD como en los informes que acompañarán a este documento en la oportunidad del cobro de la atención por parte del prestador.

•  A través del funcionario de la Isapre responsable de cada caso, quien se contactará con el titular, beneficiario, familiar o prestador por vía telefónica o entrevista personal, en las oficinas de la isapre y/o a través de visita en la clínica.

La información entregada por los prestadores y/o beneficiarios se registrará en el sistema computacional, a efecto de contar con el respaldo necesario para evaluar el nivel de cumplimiento de los prestadores en lo relativo a oportunidad, eficacia y calidad de atención.