El afiliado y sus beneficiarios pueden acceder a estos nuevos beneficios a contar del 1 de julio de 2005.

En la Ley 19.966 este nuevo beneficio se denomina Régimen de Garantías de Salud y específicamente como las Garantías Explícitas de Salud (GES), pero normalmente se está usando la palabra AUGE que corresponde a la primera denominación que se dio para esta cobertura y significa Acceso Universal a Garantías Explícitas.

PROCEDIMIENTO:

El paciente o quien actúe en su representación, en caso de menores de edad o de pacientes impedidos de efectuar el procedimiento por si mismos, podrá solicitar el ingreso a la Red de atención médica (Red AUGE), a partir del momento en que tome conocimiento o presuma padecer alguna patología que forma parte de los problemas de salud garantizados en el D.S. 170. Para ello, el paciente deberá informar a la Isapre de su situación y solicitar, en alguno de nuestros Centros de Atención, la derivación al prestador correspondiente.

En el Centro de Atención de la Isapre se registrarán en el sistema computacional los datos básicos del paciente (nombre, RUT, sexo, edad) y sus antecedentes clínicos con el fin de analizar si la condición del beneficiario corresponde a alguno de los problemas de salud garantizados y a las respectivas condiciones de acceso.

En caso necesario se solicitarán antecedentes médicos adicionales tales como biopsias, exámenes de laboratorio, imágenes, etc., esto con el fin de respaldar el diagnóstico, pronóstico, esquema de tratamiento actual y futuro.

Dependiendo del problema de salud de que se trate, la Isapre podrá aceptar o rechazar de inmediato o diferir la respuesta por un período no mayor que aquel definido en el D.S. 170 para cada Problema de Salud. Esto último tiene por objeto poder evaluar en Auditoría Médica los antecedentes clínicos, cuando corresponda. De acuerdo a esta evaluación y considerando los criterios de acceso, se definirá el prestador de la Red.

En el momento de la solicitud la Isapre informará al paciente o a su representante sobre:

•  las condiciones de aplicación de los beneficios

•  los requisitos

•  las prestaciones garantizadas y las no cubiertas por este beneficio

•  el monto del deducible y

•  la existencia de copagos predefinidos por la ley para cada intervención sanitaria.

La Isapre emitirá un documento de derivación (DD) con los datos aportados por el paciente, el monto del deducible y el prestador al que se deriva para la primera Intervención Sanitaria. El paciente o su representante, deberá firmar este documento en señal de toma de conocimiento y aceptación de la Red designada.