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Nuevos Beneficios a partir de Julio 2010
Preguntas frecuentes y respuestas AUGE.
- ¿Cómo se solicita la cobertura AUGE?
- ¿Y si se trata de una urgencia vital?
- ¿Cuáles son los requisitos básicos para atenderse por el AUGE?
- ¿Cuánto hay que pagar por atenderse?
- ¿Qué cubre el AUGE?
- ¿Qué documentos se usan en la firma del Contrato de Salud?
- ¿Qué significa GES?
- ¿Qué significa Auge?
- ¿Cuáles son los objetivos del AUGE?
- ¿Qué garantías ofrece el AUGE?
- ¿Se puede decidir no utilizar el AUGE?
- ¿El AUGE cubren medicamentos ambulatorios?
- ¿Qué pasa con las enfermedades que no están incluidas en el AUGE?
- ¿Se puede elegir el prestador para recibir las atenciones de un problema de
salud descrito en el AUGE? - ¿Desde cuando los beneficiarios estamos protegidos con el AUGE?
- ¿Cuántos problemas de salud están protegidos por el AUGE a esta fecha?
- ¿Cuál es el precio que se paga por tener los beneficios del AUGE?
- ¿Para cobrar el precio del AUGE se debe cursar un FUN?
- ¿Cuándo debe informar la isapre de la Red de prestadores donde se atenderán los problemas AUGE?
- ¿La ley me da la opcián de elegir el mejor servicio y la mejor Red AUGE?
- ¿Cómo puedo conocer las ventajas y fortalezas de la Red AUGE de Colmena Golden Cross?
- ¿En qué consiste el nuevo Examen de Medicina Preventiva?
1.- ¿Cómo se solicita la cobertura AUGE?
Si padece alguno de los Problemas de Salud incluidos en AUGE (también denominado GES), puede acercarse a Colmena Golden Cross con los antecedentes clínicos que obren en su poder, para solicitar su incorporación al AUGE. En las patologías que no tienen riesgo vital, el médico tratante tiene la obligación de notificar por escrito que se está frente a un Problema de Salud AUGE. Esta notificación debe ser presentada en la Isapre. Si se confirma el diagnóstico y se cumplen las condiciones de acceso, será derivado a un prestador de la red AUGE.
2.- ¿Y si se trata de una urgencia vital?
Toda persona que sufra una emergencia con riesgo vital asociada a una patología Auge, como por ejemplo un infarto cardíaco, debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del establecimiento de salud más cercano.
El médico tratante deberá certificar por escrito que hay una situación de riesgo vital. Si por la emergencia se ve forzado a ingresar a un establecimiento que no corresponde a la Red de Prestadores AUGE, la persona que lo acompañe debe avisar de inmediato a Colmena Golden Cross, para que sea trasladado al centro asistencial que le corresponda, una vez que su salud se estabilice.
Si continúa su tratamiento en el establecimiento al que ingresó, y éste no pertenece a la Red AUGE, se debe asumir que se perderán las garantías del Auge y regirá la cobertura otorgada por el Plan de Salud Complementario
3.- ¿Cuáles son los requisitos básicos para atenderse por el AUGE?
• Ser beneficiario (a) de Colmena Golden Cross
• La enfermedad o el problema de salud que le afecte debe estar incluido entre las patologías AUGE vigentes.
• Cumplir con los criterios de acceso (como las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras), definidas específicamente para esa patología Auge.
• Las prestaciones deben estar prescritas por un profesional de la salud y estar consideradas en el tratamiento garantizado de esa enfermedades AUGE.
• Atenderse sólo en la Red de Prestadores Ges o Auge que determine la Isapre, según corresponda.
El AUGE funciona a través de una Red cerrada de prestadores, que es definida por cada Institución. Si un afiliado no desea atenderse en los prestadores de la Red AUGE, la opción es atenderse a través de la cobertura que otorga el Plan de Salud Complementario. La red de prestadores AUGE de Colmena Golden Cross se puede conocer a través en el sitio www.colmena.cl.
4.- ¿Cuánto hay que pagar para atenderse por el AUGE?
Los beneficiarios de isapre deben pagar el valor de la cotización AUGE. Este valor es fijado por cada Isapre. La cobertura AUGE es obligatoria, el beneficiario no puede optar por no pagar esta cotización. La normativa fija los Problemas de Salud AUGE y las prestaciones que se deben cubrir.
Por otra parte, cabe destacar que, una vez activado un problema de salud AUGE, los usuarios de Isapres deben cancelar un copago definido en pesos, que corresponde a un porcentaje del arancel determinado para cada prestación, examen y/o medicamento, que está garantizado en la patología Auge respectiva, de acuerdo a periodicidades también preestablecidas por la autoridad. El deducible del AUGE corresponde al monto máximo de copagos realizados por concepto de prestaciones AUGE en la Red de prestadores asignada, que el afiliado deberá cancelar en el año.
5.- ¿Qué cubre el AUGE?
Para cada PROBLEMA DE SALUD y etapa evolutiva de la patología correspondiente, la Autoridad ha definido un conjunto de prestaciones específicas que son las que se contemplan en el beneficio. Si para un PROBLEMA DE SALUD determinado el médico indica prestaciones que no se encuentren garantizadas en el listado establecido por la Autoridad, éstas podrán ser cubiertas a través del Plan Complementario de Salud y/o de GES-CAEC, según corresponda.
6.- ¿Qué documentos se usan en la firma del Contrato de Salud?
Las Isapre deberán ofrecer a sus cotizantes Contratos de Salud y planes acordes a la nueva legislación y normativas.
La documentación a usar al momento de la firma del Contrato de Salud es:
- Las Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud, que incluyen: las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas CAEC, las Condiciones Particulares del Plan Preventivo de Isapres PPI y las Condiciones para acceder a la cobertura de las Garantías Explícitas en Salud GES/AUGE.
- El Plan de Salud Complementario (se llama así por cuanto la ley considera al AUGE como plan básico).
- La Declaración de Salud.
- El Formulario Único de Notificación.
7.- ¿Qué significa GES?
Garantías Explícitas de Salud.
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8.- ¿Qué significa AUGE?
Acceso Universal a Garantías Explícitas.
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9.- ¿Cuáles son los objetivos del AUGE?
La Autoridad de Salud ha seleccionado los problemas de salud que afectan a los beneficiarios del sistema de salud estatal y privado; los ha priorizado por ser los frecuentes, graves y que se pueden tratar, es decir, existen tratamientos efectivos para su manejo.
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10.- ¿Qué garantías ofrece el AUGE?
Acceso: aseguran el derecho de los beneficiarios a recibir las prestaciones para aquellos problemas de salud incluidos en las AUGE.
Oportunidad: aseguran el derecho a recibir las prestaciones incluidas en las GES en un plazo definido por el Ministerio de Salud.
Protección Financiera: garantizan al beneficiario un copago máximo, que corresponde al 20% del valor determinado en el Arancel AUGE para cada prestación específica.
11.- ¿Se puede decidir no utilizar el AUGE?
Todos los beneficiarios tienen el derecho a optar por hacer uso de la libre elección ofrecida en el Plan de Salud Complementario o bien hacer uso de los beneficios de las AUGE.
Lo que es irrenunciable es la incorporación de este beneficio y en las isapres cada beneficiario debe pagar el precio fijado para AUGE.
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12.- ¿El AUGE cubre medicamentos ambulatorios?
Si, el AUGE cubren los medicamentos ambulatorios indicados para cada problema de salud. Por ejemplo, en la hipertensión arterial, diabetes mellitus, epilepsia, esquizofrenia, VIH, infecciones respiratorias de acuerdo a las Guías Clínicas establecidas, para los pacientes definidos en cada caso.
En cada uno de estos casos la autoridad de salud ha definido un listado de medicamentos que están garantizados.
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13.- ¿Qué pasa con las enfermedades que no están incluidas en el AUGE?
Las enfermedades que no están incluidas en el AUGE tendrán cobertura de acuerdo al Plan de Calud Complementario y/o a través de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas si corresponden a esta definición.
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14.- ¿Se puede elegir el prestador para recibir las atenciones de un problema de salud descrito en el AUGE?
La Isapre definirá el prestador de la Red Auge que corresponde en cada caso de acuerdo a la patología.
15.- ¿Desde cuando los beneficiarios estamos protegidos con el AUGE?
En el año 2005 se dictá la Ley 19.966 que establece el Régimen General de Garantías en Salud. En virtud de ello, a partir del 1 de julio de 2005 a su Contrato de Salud se le incorporaron:
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Garantías Explícitas en Salud (GES): beneficio que garantiza para todos los beneficiarios, nuevas y mayores coberturas para los problemas de salud. Listado actualizado a julio de 2010
-
Nuevo Examen de Medicina Preventiva: incorpora un plan periódico de monitoreos y evaluación de la salud según lo definido y explicado en Anexo 2 que se denomina PPI.
-
Cobertura Financiera Mínima: a través de esta normativa, el sistema asegura que todos los planes de salud contemplen a lo menos las prestaciones y la cobertura financiera que se fije como mínimo en la modalidad de libre elección para el Fondo Nacional de Salud.
16.- ¿Cuántos problemas de salud están protegidos por el AUGE a esta fecha?
A los 25 Problemas de Salud establecidos en el 2005, se incorporaron en el año 2006 otros 15 Problemas de Salud al AUGE y a partir del 1º de julio 2007 se incorporarán 16 nuevos Problemas de Salud, sumando un total de 56 y al 1º de julio de 2010 se alcanza la cifra de 69.
17.- ¿Cuál es el precio que se paga por tener los beneficios del AUGE?
El precio del AUGE es de 0,33 UF mensual por beneficiario. Este precio se aplicará a todos los cotizantes a partir de la remuneración o cotización del mes de junio 2010.
El precio AUGE es independiente del precio del Plan Complementario y no podrá variar en los próximos tres años, a menos que el decreto que establece esta Garantía sea revisado por la autoridad en un período inferior.
18.- ¿Para cobrar el precio del AUGE se debe cursar un FUN?
Conforme a lo indicado en la Circular IF N° 39 de la Superintendencia de Salud, no se requiere emitir un Formulario único de Notificación ( FUN) para la modificación de precio del AUGE por cuanto la incorporación de estos nuevos beneficios es irrenunciable y no se requiere la firma del cotizante.
19.- ¿Cuándo debe informar la isapre de la Red de prestadores donde se atenderán los problemas AUGE?
Cada isapre define su propia Red de Prestadores y debe darla a conocer el 30 de junio de 2010. La Isapre entregará información completa y actualizada de esta Red en www.colmena.cl y en todas las sucursales a lo largo del país.
Deseamos hacer notar que la normativa establece que es responsabilidad de cada afiliado informarse debidamente de los prestadores y procedimientos a través de los cuales se otorgarán las prestaciones del AUGE, por lo que lo invitamos a visitar nuestra página web o consultar en la isapre.
20.- ¿La ley da la opción de elegir el mejor servicio y la mejor Red AUGE?
Si, usted tendrá la opción de elegir la isapre de mejor servicio y mejor Red AUGE, a través de la posibilidad que excepcionalmente, la ley le otorga a los afiliados para que puedan desahuciar su Contrato de Salud entre el 2 de julio al 30 de agosto de 2010, independientemente de no haber cumplido un año de vigencia de beneficios o encontrarse pendiente el plazo de renuncia al desahucio.
21.- ¿Cómo puedo conocer las ventajas y fortalezas de la Red GES de Colmena Golden Cross?
Colmena Golden Cross se ha organizado para entregar la mejor atención a los pacientes que soliciten la cobertura GES, para disponer de las mejores alternativas médicas a fin de resolver oportunamente cada problema de salud, entregando toda la información que usted requiera.
Desde ya, nos ponemos a su disposición para atender sus consultas respecto a GES, en todas nuestras Sucursales, a través de "Contáctenos" de nuestra página web o en Santiago a través de nuestro Golden Phone 2 9594040.
22.- ¿En qué consiste el Plan Preventivo de Isapres?
El Plan Preventivo de Isapres o Examen de Medicina Preventiva al que tienen derecho los beneficiarios está constituido por un plan de monitoreo destinado a pesquisar las enfermedades cuyo diagnóstico y tratamiento precoz previenen una evolución irreversible y una invalidez prematura.
Su objetivo es reducir la morbimortalidad por enfermedades prevenibles respecto de la población con factores de riesgos según sexo y edad.
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