Tu Isapre, Tu Salud

    • ¿Qué financiamos con tu cotización mensual?

El seguro de salud de una Isapre funciona de manera solidaria. Es decir, independiente de si utilizas tu Plan, tu cotización y la de los más de 560 mil chilenos que han confiado en Colmena permiten cubrir diariamente los gastos de salud de quienes lo necesitan.

Gracias a ello en el año 2016:

Más de 12 millones de prestaciones de salud fueron financiadas, lo que equivale a $328 mil millones en bonificaciones, cubriendo:

Atenciones ambulatorias: 10.733.457

Atenciones bajo cobertura GES: 1.224.532

Hospitalizaciones: 111.097

Licencias médicas: 351.284

Partos: 8.612

 

  • Preguntas claves a tu Isapre

¿Qué es una Isapre?

Las Instituciones de Salud Previsional (Isapre) son un sistema privado de seguros de salud, que otorgan cobertura financiera para atenciones médicas y beneficios de salud de acuerdo al plan contratado por una persona. Las Isapres operan como seguros basados en contratos individuales de duración indefinida. Las personas afiliadas obtienen coberturas de acuerdo al Plan de Salud contratado, a través de un aporte mensual definido por la cotización legal obligatoria o una superior a ella convenida en forma voluntaria.

¿Qué es un Contrato de Salud?

Es el acuerdo suscrito entre el cotizante y su Isapre, donde se establecen los derechos y obligaciones de las partes, además de los beneficios y precios del Plan de Salud. Los antecedentes que se deben presentar al momento de firmar un contrato de salud con la Isapre son: cédula de identidad, liquidación de sueldo o pensión y carta de desafiliación o formulario de término de contrato si viene de otra Isapre.

El afiliado firma un contrato de salud al ingresar a una Isapre o al modificar las antiguas condiciones acordadas por otras nuevas. Por ejemplo, cada vez que aumenta o disminuye sus cargas, cambia en forma importante su renta, cambia de empleador, de situación previsional, elige otro Plan de Salud o también al momento que la Isapre modifica el precio base del plan.

¿Qué es la Cotización de Salud?

Es el monto de la renta que se destina obligatoriamente para salud. En el caso de los trabajadores activos (dependientes, independientes o imponentes voluntarios) que estén afiliados a una Isapre, deben pagar una cotización obligatoria del 7% de la renta imponible o una superior, de acuerdo a lo establecido entre las partes en el Contrato de Salud.

¿Qué es y para qué sirve la Declaración de Salud?

Es el documento que permite a la Isapre evaluar el riesgo de salud del cotizante y sus beneficiarios. Al afiliarse, el cotizante debe consignar todas las enfermedades y condiciones de salud previamente diagnosticadas, tanto suyas como de sus beneficiarios, con o sin tratamiento o dadas de alto. De lo contrario, la Isapre podrá negarle la cobertura y, eventualmente, poner término al contrato de salud.

Esta declaración es condicionante para ingresar a la Isapre y debe ser llenada por el afiliado personalmente.

¿Quiénes pueden ser beneficiarios del Plan de Salud?

Pueden ser beneficiarios las cargas legales, es decir, todas aquellas personas que respecto del cotizante cumplan con las canalidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar, sea que la perciban o no, además de las cargas médicas, que son aquellas no legales que hayan sido aceptadas por la Isapre.

Las Isapres deben aceptar como beneficiarios del sistema de salud a las cargas legales del cotizante mientras tengan dicha calidad.

¿Aumenta la cotización de salud al incorporar una carga?

Para aquellos cotizantes que están afiliados a una Isapre la incorporación de toda nueva carga implicará un cambio en la cotización pactada, por lo cual el afiliado deberá pagar el monto de la cotización adicional respectiva si corresponde.

¿Qué es la cobertura o bonificación?

Es el monto en dinero que la Isapre bonifica o paga al beneficiario por una prestación de salud, siempre que esté incluida en el Arancel Fonasa de Libre Elección, de acuerdo a lo dispuesto en el Régimen General de Garantías de Salud.

Las prestaciones adicionales son adscritas voluntariamente por las Isapres y su cobertura estará determinada por la aseguradora que las otorga.

¿Por qué la cobertura que otorga la Isapre es menor que el gasto real del afiliado?

Porque los Planes de Salud de las Isapres tienen porcentajes de cobertura sobre el valor real de las prestaciones y también contemplan topes máximos de bonificación.

¿Qué es y para qué sirve la cobertura CAEC?

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al Plan de Salud que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país.

CAEC se debe activar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá, al superar la capacidad de financiamiento de la persona. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.

Asimismo, el beneficio sólo se puede activar en la Red de Prestadores CAEC definida por la Isapre, que es un conjunto de prestadores de salud individuales e institucionales que la Isapre pone a disposición de sus afiliados según la región donde genere la solicitud.

¿Qué son y para qué sirven las Garantías Explícitas en Salud (GES o AUGE)?

El GES (Garantías Explícitas en Salud), también llamado Plan AUGE, constituye un conjunto de beneficios garantizados por ley para todos los afiliados de Isapres y Fonasa, que asegura acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto de programas, enfermedades o condiciones de salud considerados en el Decreto GES que se encuentre vigente. Actualmente, el GES cubre 80 Problemas de Salud.

¿Qué es el excedente de cotización?

El excedente de cotización es el monto a favor de la persona que se genera cuando el valor del Plan de Salud contratado (incluyendo precio GES, precio CAEC y beneficios adicionales) es menor que el 7% que legalmente cotiza la persona.

Los excedentes son irrenunciables y deben ser abonados a una cuenta individual de excedentes, donde se pueden usar para pagar beneficios estrictamente médicos, como cancelar bonos de atención médica, comprar medicamentos en farmacias asociadas o pagar cotizaciones en caso de cesantía, entre otros. Los excedentes no pueden ser devueltos en dinero en efectivo, como en el caso de los excesos de cotización.

¿Qué es el exceso de cotización?

Los excesos de cotización son montos de dinero que se generan cuando el pago que hace el afiliado es superior al mayor valor entre la cotización total pactada y la cotización legal del 7% con el tope legal imponible. Generalmente, este monto se origina al obtener remuneraciones extraordinarias (bonos o gratificaciones) o rentas de dos o más empleadores.

Los excesos de cotización producidos deben ser devueltos por la Isapre a sus afiliados antes del 30 de abril de cada año, para el saldo acumulado al 31 de diciembre del año anterior.

En Sucursal Virtual Mi Colmena puedes revisar tus cuentas de excedentes y excesos.

¿Qué es la Atención de Urgencia Vital y cómo opera la cobertura de la Isapre?

Ante una condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, el prestador de salud debe otorgar atención inmediata e impostergable a la persona, sin poner como condicionante la entrega de un cheque, dinero o documento en garantía. La condición clínica deberá ser certificada por un médico cirujano de la unidad de urgencia.

Estas atenciones no son gratuitas. La Isapre deberá pagar a la clínica o establecimiento de salud, las atenciones recibidas durante la emergencia – siempre que sean calificadas como tales -, otorgando un crédito al afiliado, si lo necesitare, para que éste financie la parte que le corresponde, de acuerdo a su Plan de Salud.

¿Qué es el Examen de Medicina Preventiva?

Todos los afiliados y beneficiarios de la Isapre tienen derecho a realizarse un Examen de Medicina Preventiva, el cual es gratuito y voluntario, y cuyo objetivo es detectar a tiempo una enfermedad para actuar de manera rápida a través de un tratamiento oportuno. Este examen está diseñado según la edad y condición de salud del beneficiario y se realiza en los prestadores designados por la Isapre.

¿Qué es el alza de precio base?

Cada año las Isapres tienen la facultad legal de revisar los contratos de salud y modificar el precio base del plan del afiliado. El proceso de adecuación se realiza en el mes de suscripción del contrato de salud. La Isapre puede modificar el precio base del Plan en condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo Plan. Tampoco puede tener en consideración el estado de salud del afiliado y sus beneficiarios para revisar el precio base.

De acuerdo a la Ley, una vez recibida la carta de adecuación el afiliado puede evaluar mantener su Plan de Salud con el precio base reajustado, cambiarse de Plan dentro de la misma Isapre o ponerle término al Contrato de Salud.

Más preguntas frecuentes.

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