Las Garantías Explícitas en Salud (GES) o Plan AUGE (Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas) constituyen un conjunto de beneficios garantizados por Ley para todos los afiliados, tanto de Fonasa como de Isapres, que te asegura acceso al tratamiento de 87 patologías o problemas de salud considerados en el Decreto GES que se encuentra vigente, en plazos y costos definidos.

Al activar el beneficio GES, tendrás acceso a las siguientes garantías:

Atención de calidad.

Por parte de profesionales de la salud, a través de la red de prestadores GES de Isapre Colmena, certificados por la Superintendencia de Salud, según lo estipulado en el Decreto GES.

Tratamiento en plazos definidos.

Atención garantizada en los plazos establecidos por el Decreto GES en sus distintas etapas: diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Valor conocido, protección financiera.

Se deberá pagar un copago fijo por prestación o por grupo de prestaciones garantizadas, de acuerdo al Decreto GES vigente.

Porque tu salud y la de tu familia es lo más importante para nosotros, les entregamos acceso a las prestaciones garantizadas en prestadores de primer nivel, con la mejor orientación y servicio. Para ello, hemos estructurado la mejor atención GES de la industria, con muchos factores que lo diferencian, entre los que destacan:

• Excelente Red de prestadores GES: los beneficios GES se entregan a través de una red cerrada de prestadores definida por cada Isapre. Nuestra red GES se caracteriza por tener a los prestadores de mayor complejidad del país, donde puedes acceder a medicina de calidad con tratamientos de primera línea y, en muchos de ellos, además al tratamiento integral de un problema de salud (tratamiento completo en el mismo prestador).

El siguiente cuadro presenta un detalle no exhaustivo de los principales prestadores que forman parte de la red GES de Colmena:

(*) Prestador GES en el PS 14, cáncer en personas menores de 15 años para el tratamiento de Retinoblastoma.

Otra característica diferenciadora de nuestra Red GES es que contamos con la mayor cantidad de prestadores con capacidad resolutiva en cada uno de los 87 problemas de salud.

• Cobertura GES-CAEC para tratamientos no garantizados en las GES: en Colmena nos hemos preocupado que nuestros prestadores tengan la posibilidad de resolver aquellas prestaciones aranceladas no garantizadas dentro de las 87 patologías GES, entregando cobertura GES-CAEC en el mismo prestador designado.

• Gestión de pacientes: tenemos un área especializada integrada por enfermeras altamente calificadas para apoyar a nuestros afiliados y sus familias orientándoles en aspectos técnicos, de cobertura, administrativos y todo lo necesario para en conjunto tomar la mejor decisión de prestador para resolver tu problema de salud. Además, este mismo equipo de profesionales de la salud se preocupa de coordinar el ingreso a la Red, gestionando con el prestador todo lo necesario para que esto ocurra en el menor tiempo posible, la mayoría de las veces mucho antes de los plazos definidos en la garantía de oportunidad GES.

Adicionalmente, estas enfermeras tienen un sistema de turno 24x7 que funciona con el fin de extender este servicio a nuestros afiliados y poner a tu disposición en todo momento una fuente adicional de información confiable y oportuna en caso de requerirlo. Este turno es además un mecanismo para la coordinación de casos complejos que requieran derivación o traslados de urgencia.

Además, tenemos en cada una de nuestras sucursales a lo largo del país personal capacitado para orientar a nuestros afiliados en todo lo que a GES se refiere.

• Colmena Doctor: orientación médica telefónica gratuita y continua, con el objetivo de estar permanentemente apoyando y orientando a nuestros afiliados en todo lo relacionado a GES.

• Facilidad de acceso a prestaciones y coberturas: para nosotros es muy importante que todos los trámites administrativos asociados a la cobertura GES sean lo más simples posibles. Es por esto que en la gran mayoría de las prestaciones ambulatorias los afiliados pueden obtener a través de nuestra web de forma digital sus bonos GES para ser presentados directamente en el prestador. La misma situación ocurre en prestaciones hospitalarias donde las cuentas son directamente tramitadas por los prestadores en Colmena, debiendo nuestros afiliados solo pagar los copagos en el prestador y, para medicamentos ambulatorios, los copagos se recaudan directamente en Salcobrand.

En este último punto, también es importante destacar que, de tener dificultades con la disponibilidad de algún medicamento en farmacia, contamos con un área de servicio específica de farmacia que se preocupa de asegurar el acceso a éstos, despachándolos a domicilio de ser necesario.

• Programa Mi Salud: el objetivo es lograr que nuestros beneficiarios GES que se inscriban en este programa tengan continuidad en su tratamiento farmacológico, asegurando su disponibilidad en el local de Salcobrand de su preferencia.

Beneficiarios de lsapre Colmena quienes presenten un diagnóstico de alguna de las 87 patologías o problemas de salud que cubre GES y que cumplan con las condiciones de acceso para dicha patología. El médico tratante es quien deberá notificar que se trata de una patología GES.

Cubre las prestaciones de salud necesarias para confirmar el diagnóstico, dar tratamiento y/o seguimiento, dependiendo del problema de salud del que se trate. Por ejemplo: consultas, exámenes, procedimientos, insumos, cirugías, hospitalización, etc.

• Todos aquellos problemas de salud que no estén incluidos en el Decreto
GES vigente, establecido por el Ministerio de Salud.

• Todas aquellas prestaciones no garantizadas en el Decreto para cada una
de las 87 patologías.

• Personas que no cumplan con las condiciones de acceso de cada problema
de salud (rango etáreo, diagnóstico, etc.)

• Personas aseguradas por instituciones de seguridad social de las Fuerzas
Armadas y Carabineros, tales como DIPRECA o CAPREDENA.

El afiliado podrá reclamar ante la Isapre si el prestador GES:

• No entrega las atenciones de salud garantizadas.

• No cumple con los plazos definidos.

• Cobra un monto más alto del que corresponde.

• El equipo de salud no está inscrito en el Registro de Prestadores Individuales de la Superintendencia de Salud

• En caso que el prestador designado por la Isapre no atienda al afiliado dentro del plazo establecido en el problema de salud, éste o un tercero que lo represente dispondrá de 30 días para presentar un reclamo ante la Isapre.

• Desde el momento en que el afiliado presentó el reclamo, la Isapre tendrá un plazo de 2 días para designar un nuevo prestador, el cual deberá brindar la atención en un plazo máximo de 10 días, salvo que el plazo garantizado para resolver el problema de salud del afiliado sea menor.

• Si el afiliado no recibe respuesta dentro de estos 2 días, o el prestador no está en condiciones de resolver el problema de salud garantizado, la persona por sí o por tercero, deberá acudir a la Superintendencia de Salud, durante los 15 días siguientes de haber presentado su reclamo.

• En un plazo de 2 días, la Superintendencia de Salud deberá designar un tercer prestador y éste deberá resolver el problema de salud en los 5 días siguientes a los de la designación.

Los canales de atención para realizar consultas o reclamos son:

Golden Phone 2 3322 3000 en horario hábil de lunes a jueves de 08:30 - 18:00 hrs. y viernes de 08:30 - 14:00 hrs.

Colmena Doctor 800 633 444 de lunes a domingo en horario inhábil y/o festivo.

• Si el médico sospecha que existe alta probabilidad de que el beneficiario tenga un problema de salud considerado dentro de las patologías GES, la persona deberá realizarse los exámenes correspondientes o ser derivado a un especialista que se los haga.

• Si el problema de salud es confirmado por el médico tratante, se encuentra dentro de las 87 patologías de las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cumple con los requisitos específicos, el médico tratante deberá entregar al beneficiario el Formulario de Constancia de Información al Paciente GES o certificado médico, de acuerdo a lo establecido en el artículo 24 de la Ley N°19.966.

• Posteriormente, el beneficiario o representante deberá acudir a alguna de las sucursales de Isapre Colmena o ingresar a Sucursal Virtual Mi Colmena, con el Formulario de Constancia GES o certificado médico para activar el beneficio GES y consultar por el prestador que le corresponda, de acuerdo a la red de atención de prestadores GES definidas por la Isapre.

• Una vez informadas las condiciones asociadas a las coberturas GES y designado el prestador GES por la Isapre, la persona afiliada o beneficiaria o su representante deberá indicar su decisión de tratarse a través de dicho prestador o desistir de la atención garantizada, en cuyo caso se entiende que opta por su Plan de Salud Complementario y no regirán las Garantías Explícitas en Salud.

• Para obtener los bonos de las prestaciones garantizadas e indicadas por el prestador de la red GES, puedes ingresar a tu Sucursal Virtual y comprar directamente el bono, o bien, acudir a cualquier sucursal Colmena. En caso de que el prestador/prestación ambulatoria no se encuentre disponible para realizar la compra online en tu Sucursal Virtual, debes realizar una solicitud online de Bono GES de acuerdo a las indicaciones detalladas a continuación.